admin / 08.05.2020

Второе УЗИ при беременности – окончательное решение о здоровье ребёнка

04.05.2020 199 0 0 УЗИ Татьяна

Проводят второе УЗИ при беременности на сроке 4-5 месяцев. В этот период размеры самого малыша, его органов и систем позволяют более подробно и точно проводить осмотр и выявлять возможные нарушения.

Когда проводится второе плановое УЗИ при беременности

Второе плановое исследование при беременности назначают на 2-й триместр. Лучше проводить процедуру второго УЗИ при беременности на сроке с 20 по 24 неделю. Ультразвуковое исследование на данном этапе помогает выявить отклонения в развитии плода или состоянии здоровья мамы.

Показания и противопоказания к исследованию

Акушеры-гинекологи рекомендуют проходить УЗИ 2-го триместра всем беременным женщинам, независимо от самочувствия, с целью профилактики. Процедура считается безопасной для матери и ребенка, при этом УЗ-сканирование имеет невысокую стоимость и доступно для всех пациентов.

Плановое УЗ-исследование во 2 триместре проводят на сроке 20-22 недели. Если женщину ничего не беспокоит и результаты диагностики положительные, то следующее плановое УЗИ назначат в 3 триместре, чтобы оценить состояние малыша перед родами. При подозрении на патологию врач назначает дополнительное внеплановое ультразвуковое исследование.

Чаще проходить обследование рекомендуют следующим группам пациенток:

  • Женщинам после 35 лет, так как с возрастом процессе в организме замедляются и беременность чаще проходит с осложнениями.
  • Пациенткам, у которых в прошлом были выкидыши или замершая беременность.
  • Если при первом ультразвуковом исследовании была обнаружена патология.
  • Женщинам, которые употребляют алкоголь или наркотики во время беременности.
  • Если беременность наступила при помощи ЭКО, на фоне женского бесплодия.
  • При наличии хромосомных и генетических патологий в семье матери или отца.

Абсолютных противопоказаний к УЗИ 2-го триместра нет, процедура не имеет побочных эффектов. Временным противопоказанием может выступать сильное повреждение кожных покровов в зоне воздействия, например, при сильных высыпаниях или ранах. В таком случае рекомендуется вылечить кожу, а затем отправляться на УЗИ.

Нужно ли готовиться к УЗИ при беременности

УЗИ 2-го триместра требует подготовки. Трансабдоминальное УЗ-исследование рекомендуется проводить при наполненном мочевом пузыре, поэтому перед процедурой следует выпить литр чистой воды без газа и подождать позывов к мочеиспусканию.

Чтобы получить более точный результат диагностики, рекомендуется отказаться от газообразующих продуктов:

  • сырые овощи и фрукты;
  • горох, фасоль, кукуруза, бобовые;
  • сладости, сдобная выпечка;
  • газированные напитки.

Лишний воздух в кишечнике создает помехи и ухудшает видимость, что усложняет процесс диагностики для врача. По той же причине рекомендуется опорожнить кишечник перед процедурой и не объедать накануне и в день обследования.

Как проходит диагностика

УЗ-исследование во 2 триместре беременности проводят через переднюю стенку живота, называется оно трансабдоминальное УЗИ. Для проведения процедуры женщина обнажает живот и лобок, ложится на кушетку.

Врач наносит на кожу гидрогель для лучшей проводимости ультразвука. Этот гель изготовлен на водной основе, он полностью безопасен для женщины и ребенка. Затем доктор прикладывает ультразвуковой датчик к коже и водит им из стороны в стороны, а на мониторе компьютера видит результат диагностики.

Во время исследования на организм воздействуют ультразвуковыми волнами высокой частоты, органы и ткани по-разному отражают и пропускают ультразвук. УЗИ-датчик фиксирует данные и отправляет их на компьютер для трансформации в двухмерное или трехмерное изображение.

Вся процедура занимает 15-20 минут, после чего женщина вытирает с кожи гидрогель, одевается и может возвращаться к нормальной жизни. Результат выдают сразу же в виде заполненного протокола исследования.

Нормы и расшифровка результатов

Результат УЗИ 2-го триместра оценивает врач гинеколог, опираясь на средние значения, принятые за нормы. Отклонения от нормы не всегда являются признаком патологии, поэтому доктор сравнивает полученные данные с предыдущими исследованиями, а также оценивает общее самочувствие женщины, результаты анализов крови при проведении скрининга и других анализов.

Например, если размеры плода больше, чем должно быть на сроке 20 недель, то возможно ребенок крупный. Эту гипотезу врач сможет подтвердить, если и при первом обследовании ребенок был крупным, и родители малыша имеют высокий рост. Но если ребенок имеет обычный рост, но крупный размер головы, можно заподозрить гидроцефалию — водянку головного мозга. Поэтому расшифровку и назначение лечения лучше доверить опытному гинекологу.

Рассмотрим нормы УЗИ 2-го триместра для 20 недели беременности:

  • БПР — 4,3-5,7 см. Расстояния от виска до виска. Слишком маленькое значение может говорить о задержки развития. Большой БПР наблюдается у крупных малышей, если все тело крупное, в противном случае может свидетельствовать о развитии опухоли или водянки в головном мозге.
  • ЛЗР — 5,6-6,8 см. Лобно-затылочный размер. Проводится вместе с БПР для выявления новообразований и задержки развития.
  • Вес плода около 300 г, рост 16,0-20,0 см.
  • Окружность головы 15-18 см. Если показатель менее, вероятна задержка развития и врожденные пороки. Слишком большое значение ОГ может указывать на развитие опухоли головного мозга.
  • Окружность живота 12-16 см. Измеряют пропорционально с окружностью головы, чтобы оценить, нормально ли развивается плод.
  • ЧСС — 150-160 ударов в минуту. Сильное отклонение может свидетельствовать о наличии порока сердца.
  • Длина костей бедра — 2,9-3,7 см. Размер конечностей замеряют с целью выявления хромосомной патологии.
  • Длина плечевой кости 2,6-3,4 см.
  • Длина костей предплечья 2,2-2,8 см.
  • Длина стопы 3 см.
  • Предлежание плода может быть тазовым, это является вариантом нормы в 20 недель, ребенок еще может перевернуться к родам.
  • Обвитие пуповиной шеи в норме отсутствует. Наличие обвития является поводом для усиленного контроля за состоянием малыша, чтобы избежать гипоксии.
  • Объем околоплодной жидкости нормальный. Многоводие и маловодие может указывать на различные пороки развития плода.

Также врач изучает степень зрелости легких, сердца, головного мозга, оценивает состояние костей черепа, лица и скелета.

Сроки УЗИ во время вынашивания ребенка

Первый скрининг проводится в период 10-14 неделя. Обычно это двойное тестирование – кроме ультразвуковой диагностики обязательно проверяется и кровь будущей матери. По итогам определяются возможные патологии и отклонения в развитии формирующегося плода.

Второе УЗИ проводится с 16 по 20 неделю. Самое лучшее время для обследования – 17-19 нед. Перинатальный скрининг проводится позже, после анализа крови – в период 20-24 нед. Второе обследование также включает себя ультразвук и биохимию. При желании женщина может отказаться от 2-й части обследования, но делать этого не рекомендуется, во избежание негативных последствий.

В третий раз ультразвуковое сканирование проводится в период 30-34 неделя. В этот период можно обнаружить уже явные патологии развития ребенка. Если отклонения были замечены ранее, то в третий раз они подтверждаются или опровергаются. Некоторые изменения заметны лишь в третьем триместре.

Когда необходимо второе УЗИ?

Второй скрининг нужен, даже если при вынашивании ребенка не возникает проблем, и у женщины нет никаких жалоб. УЗИ обязательно для будущих мам, входящих в группы возможного риска:

  • перенесенное ОРВИ в период с 14 по 20 нед. гестации;
  • возраст – от 35 лет;
  • если один или оба родителя были алкоголиками, наркоманами;
  • существует угроза выкидыша;
  • полученная доза облучения (одним или обоих родителей) перед зачатием либо после него;
  • онкология, которая была обнаружена через 2 недели беременности;
  • родители, состоящие в близком родстве;
  • наследственные генетические аномалии;
  • непроизвольные самоаборты;
  • патологии плода и отклонения в его развития, выявленные при 1-м обследовании.

Также к показаниям относится ранее замершая беременность либо рождение мертвого малыша. Если женщина принимала медицинские препараты, которые запрещены при вынашивании ребенка либо работала на тяжелом (или вредном) производстве. Скрининг нельзя пропускать тем, у кого первые дети рождались с отклонениями в развитии.

Особенности второго скрининга

К проведению второго УЗИ во время беременности плод уже заметно подрастает, изменяется и его физический облик. Во время ультразвукового исследования оценивается ряд параметров:

  1. Лицо – проверяется наличие рта, носа, глаз, ушей. Определяется размер костей носовой части, имеются ли расщелины в ротовой полости, как развиваются глазные яблоки.
  2. Фетометрия (иначе – размеры плода).
  3. Насколько сформировались легкие.
  4. Проверяется строение всех органов.
  5. Определяется уровень околоплодных вод.
  6. Пересчитываются пальчики на руках и ногах.
  7. Оценивается плацента – ее зрелость и толщина.

Именно на 2-м УЗИ впервые определяется пол будущего новорожденного, так как хорошо визуализируются первичные признаки. Полученные во время ультразвуковой диагностики результаты часто дополняются биохимией крови. Это особенно необходимо, если у плода были выявлены отклонения в развитии. Когда все в норме – анализ крови делать не обязательно.

Биохимия помогает определить концентрацию свободного эстриола, ХГЧ (человеческого гонадотропина), ингибина А и белка АФП (альфа-фетопротеина). При выявленных ранее отклонениях показатели показывают динамику развития выявленных ранее отклонений. Если кровь не была проверена во время 2-го обследования, то потом смысла делать анализ нет – он становится неактуальным и неинформативным. Тогда проводятся допплерометрия и КТГ. Это позволяет оценить кровоснабжение плода, плаценты, пуповины.

Подготовка ко 2-му УЗИ и его проведение

Особой подготовки к УЗИ не требуется. За счет большого объема околоплодных вод обследование будет качественным. Подготовка требуется перед сдачей крови. За пару дней до процедуры нужно исключить из рациона любые морепродукты, сладкое, какао, цитрусовые фрукты, жирную, копченую и жареную еду. Кровь берется натощак, поэтому последний раз кушают за 8-12 ч до сдачи.

УЗИ проводится стандартным методом. Женщина ложится на кушетку и оголяет живот. На него наносится гель, проводящий ультразвук. Отражающие сигналы улавливаются датчиком и пересылаются в компьютер. Затем после мгновенной обработки выводятся на экран в виде изображения. Если нарушений не выявлено, то анализ крови не обязателен.

Нормы 2-го скрининга

Для определения возможных патологий, состояния плаценты и формирования плода, угрозы беременности, полученные на 2-м скрининге результаты сравниваются со стандартными значениями по таблицам. Вес высчитывается по определенным формулам. Однако значения не всегда точны, это зависит от аппарата, позы малыша в утробе и квалификации врача.

Обычно к 20-й неделе внутренние органы уже успевают полностью сформироваться, и малыш весит примерно 300 г. Для сравнения – на 16-й нед. – 100 г. Через 7 дней добавляется 40 г, потом с таким же интервалом два раза по 50 г и 60 г. Длина тела на 16-й нед. приблизительно равна 11,6 см. В течение каждого 7-ми дневного периода увеличивается приблизительно на сантиметр, и к концу 20-й нед. становится 16,4.

Таблица окружностей животика и головы

Срок в неделях Окружность – минимум/максимум (в мм)
Живота Головы
16-17 88-131 112-149
18-19 104-154 131-174
20 от 124 до 164 от 154 до 186

Таблица БПР (бипариетальных) и ЛЗР (лобных и затылочных) размеров головки

Срок

(в неделях)

Показатели – минимум/максимум (в мм)
БПР ЛЗР
16 от 31 до 37 от 41 до 49
17 от 34 до 42 от 46 до 54
18 от 37 до 47 от 49 до 59
19 от 41 до 49 от 53 до 63
20 от 43 до 53 от 56 до 68

Длина костей – бедер, голени, плечей и предплечий

Срок в неделях Длина – минимум/максимум (в мм)
Бедер Голени Плечевой Предплечий
16 от 17 до 23 15-21 от 15 до 21 12-18
17 от 20 до 28 17-25 от 17 до 25 15-21
18 от 23 до 31 20-28 от 20 до 28 17-23
19 от 26 до 34 23-31 от 23 до 31 20-26
20 от 29 до 37 26-34 от 26 до 34 22-29

АИ (иначе индекс амниотической жидкости) – очень важный показатель, получаемый с помощью измерений расстояния (в 3-х точках) от маточных стенок до формирующегося плода. Значения могут колебаться в норме 70-300 мм, а любые отклонения от этих цифр угрожают ребенку и требуют срочного врачебного вмешательства. Индекс амниотической жидкости (неделя – минимальное и максимальное значение):

  • 16 – от 73 до 201;
  • 17 – от 77 до 211;
  • 18 – от 80 до 220;
  • 19 – от 83 до 225;
  • 20 – от 86 до 230.

Нормы ультразвукового обследования на первом и втором скрининге одинаковы, а в биохимии крови появляются три новых важных показателя. Если кровь проверяется еще и на ингибин А, то тест называется четверным. Уровень ХГЧ сначала сильно увеличивается, но после 7-8 недели начинает также активно снижаться. Эстриол (ЕЗ) – гормон, отвечающий за развитие плаценты.

В норме, сразу в начале ее формирования наблюдается активный рост вещества. Критическое снижение уровня гормона – от 40 процентов от принятых значений. АФП (альфа-фетопротеин) – белок, который вырабатывается у плода в ЖКТ и печени с 5-1 недели существования. Уровень вещества начинает активно увеличиваться с 10-й нед. Нормы в разных периодах указаны в таблице.

Расшифровка 2-го скрининга без указанных параметров невозможна. Также учитываются и результаты первого УЗИ. Это помогает выявить генные заболевания, степень риска которых рассчитывается по коэффициенту МоМ. В нем учитывается возраст, вес, патологии, которыми переболела беременная. Все это в итоге приводится к цифровому значению пределов:

  • низкая – 0,5;
  • оптимальная – 1;
  • верхняя – 2,5.

На основе этих значений рассчитывается возможности появления отклонений у плода. Если это 1:380, то показатель относится к норме, Однако если вторая цифра начала снижаться, то так же уменьшаются и шансы на рождение здорового ребенка.

Когда выявлен высокий риск 1:250 (360), то женщина направляется на консультацию к генетику. Если значение достигло предельного уровня 1:100, то требуются дополнительные методы диагностики для подтверждения или опровержения возможных аномалий.

Если пуповина крепится к середине плаценты и передней стенки брюшины, то это относится к норме. Аномальное – оболочечное, краевое либо расщепленное, приводящее к гипоксии плода, проблемным родам, гибели малыша.

Плацента чаще крепится сзади матки, что является наилучшим расположением из-за полноценного кровоснабжения. Также оно хорошее и у маточного дна. Когда плацента прикрепляется к передней стенке матки, то это не относится к нарушению, но создает определенные риски – сильному растяжению, отслойке вследствие активного движения плода, предлежанию.

Край соединяющего мать и дитя канала должен располагаться выше зева минимум на 6 см. Месторасположение плаценты считается аномальным при ее нахождении внизу матки либо в зеве, закрывая выход. Толщина соединяющего канала измеряется после 20 недели гестации, до этого проверяется только однородность структуры (в идеале она цельная, без включений).

Нормальная пуповина имеет две артерии и вену. Нарушение – отсутствие хотя бы одного сосуда. Однако беременность считается нормальной, если отсутствующую артерию действующая заменяет на все 100 процентов. При этом все показатели в норме и дефектов не наблюдается.

Длина маточной шейки в норме – не меньше 3 см. При укорочении или удлинении накладываются швы либо устанавливается пессария. Это позволяет довести беременность до конца и сохранить здорового ребенка.

Расшифровка возможных отклонений

При расшифровке результатов под нормой принимается соответствующие принятым значениям размеры плода, отсутствие на лице или теле аномальных наростов, расщелин. Должны быть хорошо развиты глазные яблоки, соблюдены пропорции носа, правильно развиваться внутренние органы. Обязательно проверяется уровень околоплодных вод, состояние плаценты. Примеры, на что могут указывать выявленные отклонения от нормы:

  • высокий ХГЧ указывает на болезнь Дауна либо Клайнфельтера, низкий – на патологию Эдварса;
  • отклонения от нормальных показателей БПР и ЛЗР могу свидетельствовать о серьезных уродствах ребенка (например, водянка мозга, анэцефалия);
  • пониженный АФП – возможная смерть плода либо неверное определение сроков беременности, повышенный выявляется при синдроме Меккеля, пороках ЦНС, пупочной грыже, отмирании печеночных клеток;
  • заниженные показатели крови характерны для синдрома Эдварса;
  • высокий ЕЗ может свидетельствовать о многоплодии, снижение уровня – на недостаточность плаценты, возможности выкидыша, инфецировании, болезни Дауна, нарушении в развитии надпочечников;
  • при выраженном маловодии могут неправильно развиться конечности, произойти деформация позвоночного столба, негативное влияние оказывается и на ЦНС, плод мало весит;
  • при нормальном ХГЧ, но высоких АФП и ЕЗ – поражение нервной трубки;
  • отсутствие даже одного сосуда приводит к патологиям в развитии – сердечным, появлению свищей, развития атрезии пищевода, нарушению ЦНС, гипоксии;
  • изменения структуры плаценты ухудшают питание плода, следствием становится гипоксия, торможение развития.

Второе обследование осуществляется практически в середине гестации, когда делать аборт уже нельзя. Тогда при необходимости вызываются преждевременные роды.

Цели проведения

На втором плановом УЗИ целями обследования являются:

  1. Оценить как протекает беременность.
  2. Определить размеры плода (масса тела, длина конечностей, размеры и состояние внутренних органов). Эти медицинские показатели сравнивают с предыдущими и определяют темпы развития плода. В случае несоответствия показателей со сроками беременности могут назначить ещё одно исследование через 2 недели и определить динамику развития малыша.
  3. Оценить состояние плаценты и околоплодных вод.
  4. Определить пол плода.

Какие виды УЗИ применяют

Способ ультразвукового обследования зависит от того на каком сроке проводится второе плановое УЗИ:

  1. Абдоминальный способ. Сканирующий датчик располагают на передней стенке живота, если плод плохо видно — применяют вагинальный датчик. Используют этот метод для осмотра и оценки развития малыша, соответствия его параметров с нормами.
  2. Способ скринингового исследования. Используют его для ранней диагностики патологии в развитии плода.

Как подготовиться

При подготовке к процедуре рекомендуется за несколько дней отказаться от употребления в пищу газообразующих продуктов:

  • бобовые;
  • капуста;
  • свежие фрукты;
  • сдобная выпечка;
  • газированная вода.

Как проводится второе УЗИ

По своей сути второе УЗИ не отличается от первого. Проводится оно в специальном ультразвуковом кабинете, женщина лежит на кушетке с открытым животом. На кожу наносится гель, чтобы между датчиком и исследуемой областью не попадал воздух и был более плотный контакт. Врач изучает изображение плода на мониторе и фиксирует полученную информацию в заключение для дальнейшей оценки. По окончании процедуры родителям выдают фото малыша или запись на диске.

В видео от канала Клиника Эстетической Гинекологии рассказывается о проведении второго УЗИ по беременности.

Расшифровка результатов

По окончании исследования врач выдаёт своё заключение о том, как развивается ребёнок. В него входят показания развития плода и выводы о наличии или отсутствии аномалий.

Расшифровка включает в себя такие показатели:

  • окружность живота — ОЖ;
  • окружность головы — ОП;
  • лобно-затылочный размер — ЛВЖ;
  • размер мозжечка — РМ;
  • размер сердца — РС;
  • длина бедра — ДБ;
  • длина плеча — ДП;
  • диаметр грудной клетки — ДГрК.

Нормы основных показателей фетометрии

Средние значения фетометрии для второго триместра приведены в таблице:

Срок, недель Бипариетальный размер, мм Лобно-затылочный размер, мм Окружность живота, мм Длина бедренной кости, мм Длина плечевой кости, мм
13 24 69 9
14 27 78 13
15 31 39 90 17 17
16 34 45 102 21 21
17 38 50 112 25 23
18 43 53 124 30 27
19 47 57 134 33 30
20 50 62 144 35 33
21 53 65 157 37 35
22 57 69 169 40 36
23 60 72 181 42 40
24 63 76 193 45 42
25 68 79 206 48 44
26 69 83 217 49 47
27 73 87 229 52 49

Анатомия плода и предлежание

Показания жизненно важных органов малыша, полученные во время второго УЗИ, определят его дальнейшее развитие. Для того чтобы определить наличие патологий проводится скрининг анатомии плода.

Головной мозг и позвоночник

Череп должен быть целостным, швы и роднички костей черепа — открыты для роста мозговых тканей плода. Проводится оценка мозговых структур и их соответствие сроку беременности.

Дыхательная система

При оценке дыхательной системы смотрят на параметры:

  • состояние бронхов и лёгочной ткани;
  • особенности деления бронхов;
  • эхогенность лёгочной ткани, её однородность;
  • соответствие размеров лёгких сроку беременности.

Очередной виток развития дыхательной системы должен проходить в третьем триместре, поэтому определять отклонения при втором УЗИ ошибочно.

Сердце

Особенность этого параметра в том, что оценивают только 4-камерный срез сердца. Если есть изменения, то нужно назначать очередной этап обследований.

Пищеварительная и мочевыделительная система

Процедура включает в себя оценку:

  • желудка;
  • кишечника;
  • почек;
  • мочевыделительной системы;
  • жёлчного пузыря;
  • печени.

Структура и положение почек и мочевыделительной системы, при наличии даже небольших отклонений от нормы, свидетельствует об аномалиях в развитии.

При оценке печени важное сделать оценку состояния сосудов этого органа и системе жёлчных протоков.

Наличие анэхогенной мочи в мочевом пузыре должно позволять его визуализировать. Если определить органы мочевыделительной системы невозможно, необходимо будет сделать повторный анализ через 15-20 минут, чтобы дать собраться небольшому количеству жидкости для визуализации.

Расположение и состояние плаценты

От того, во сколько недель проводится второе УЗИ при беременности зависит и состояние плаценты.

Обычное положение плаценты — ближе ко дну матки по её стенке. В процессе беременности плацента мигрирует, располагается выше или ниже нормы, потом она возвращается в правильное положение.

Редко в ранние сроки беременности плацента формируется ближе к нижней части матки, чаще она доходит до внутреннего маточного зева. В этом случае говорят о низком расположении плаценты. УЗИ в динамике позволяет с высокой степенью точности получить представление о миграции плаценты.

Предлежание плаценты — положение, при котором данный орган полностью или частично перекрывает внутреннее отверстие канала шейки матки. В норме она должна располагаться высоко, не доходить до внутреннего зева шейки матки на 7 см и более.

Оценка состояния пуповины, амниотической жидкости и шейки матки

Оценка пуповины состоит в подсчёте сосудов. В норме должна быть 1 вена и 2 артерии. Также на УЗИ во втором триместре смотрят, не обвивает ли пуповина шею или тело малыша.

При оценке состояния шейки матки определяют её длину и проходимость шеечного канала. В норме шейка должна не быть не менее 35 мм. О патологии говорит укороченная шейка до 20-30 мм.

Околоплодные воды позволяют свободно двигаться плоду и несут защитную функцию:

  • защищают от внешних воздействий;
  • предохраняют пуповину от сдавления между ребёнком и стенками матки;
  • участвуют в обмене веществ плода.

Важно чтобы во время родов плодный пузырь не мешал раскрытию шейки матки.

Для оценки околоплодных вод и их количества проводится расчет индекса амниотической жидкости (ИАЖ). Если в заключении он менее 2 см – говорят о маловодии, а более 8 см – многоводии. Маловодие может спровоцировать преждевременные роды или выкидыш. Многоводие свидетельствует о внутриутробном заражении или о резус — конфликте.

Видео об основных показаниях параметров околоплодных вод предоставлено каналом Подсердцем.

Фотогалерея

Пример заключения врача после обследованияМалыш на УЗИ второго триместраВторое плановое УЗИ

Стоимость обследования

Некоторые клиники могут предоставлять услуги УЗИ бесплатно, если встать у них на учёт. Но если в клинике нет собственного ультразвукового кабинета, УЗИ второго триместра необходимо делать в других учреждениях.

Регион Стоимость Фирма
Москва от 2400 руб. «Медлайн-Сервис»
Челябинск от 2200 руб. «Добрый доктор»
Краснодар от 1300 руб. «Эстелайф Клиник»»

Видео

Данное видео показывает как плод выглядит на УЗИ во время второго триместра. Предоставлено каналом Olly Lova.

FILED UNDER : Педагог

Submit a Comment

Must be required * marked fields.

:*
:*