Незадолго до появления на свет малыш должен занять в утробе матери положение, которое облегчает роды, – головой вниз. Но так случается не всегда. Иногда врачи фиксируют тазовое предлежание (ТП) – внизу оказываются ноги либо ягодицы. Такое положение может осложнить роды, поэтому акушер-гинеколог часто настаивает на хирургическом варианте родоразрешения. Кесарево при тазовом предлежании – необязательная мера, в некоторых ситуациях допустимы и естественные роды. Однако именно КС позволяет минимизировать риски, связанные с неправильным положением. Иногда без него обойтись и вовсе невозможно.

Огромное количество малышей появляется на свет при помощи оперативного вмешательства

Варианты предлежания

Вариантов предлежания много – плечом или попой, подробнее читайте про 37 неделю беременности. Если плечом, то назначается кесарево, потому что малыш не пройдет через тазобедренный сустав мамы.

Вплоть до пятого месяца малыш кувыркается в утробе, переворачиваясь и активничая в любимых положениях, а в конце второго триместра (25 – 26 недели) останавливается. Каким будет его конечное положение – это и называют предлежанием. Обычно ребенок разворачивается головкой вниз. Это нормальное головное предлежание.

На 34 неделе и позже врач проверяет, как расположен ребенок и при необходимости разворачивает его, если предлежание тазовое – попой вперед. Маму кладут на спину, вводят препарат, препятствующий схваткам, и нажатиями на живот поворачивают плод в утробе. Процедура проводится с эхографией и назначается, если нет противопоказаний:

• слабость малыша;
• большие размеры ребенка;
• недостаток амниотической жидкости;
• дефекты матки.

При тазовом предлежании врач назначает и специальные упражнения, которые помогают повернуть плод. Об этом ниже, поэтому дочитайте статью до конца.

Правильное предлежание – это легкие роды. Продольно располагаясь, ребенок выталкивается макушкой – наименьшим размером. При подобном расположении не будет травм. Это случай 90% родов. При неправильном расположении разродиться естественно почти невозможно.

Если ребенок лезет затылком кзади, проблемы при родах будут, поэтому врачи идут на естественные роды только в случае широкого таза мамы. Если таз узкий, это риск травм и для мамы, и для малыша.

Тазовое предлежание делится на виды:

• ягодичное;
• смешанное ягодичное;
• ножное.

У головного предлежания тоже есть виды, например, личиком вперед, но там еще есть варианты естественного родоразрешения при широком тазу и маленьких размерах ребенка. С тазовым предлежанием все более однозначно – только хирургическое вмешательство, иначе пуповина пережмет головку.

Бывает, что предлежащей части тела нет вовсе:

• поперечное (если выровнять оси малыша и мамы, то ребенок расположен перпендикулярно);
• косое (по отношению к матке ребенок расположен под острым углом).

Это неправильные варианты предлежания и естественным путем родить не получится. Кесарево сечение делают до начала родовой деятельности.

Вовремя диагностированное предлежание – это вовремя принятые меры для безопасности малыша и мамы. Врач ставит диагноз на основании УЗИ. Если положение плода неправильное, то маму госпитализируют на 34 неделе.

Упражнения для изменения тазового предлежания

Упражнения для изменения положения ребенка в утробе делают с 29 недели. Их делают по назначению врача (!) и ни в коем случае не выполняют, если предлежание правильное.

Индийский мост

1. Ложимся на пол спиной.
2. Приподнимаем бедра так, чтобы таз был выше плеч на 30 см.
3. Двигаем бедрами.
4. Повторяем 7 раз.

Упражнение в паре

1. Лежа на полу, приподнимаемся на локти.
2. Ноги закидываем на плечи мужу или партнеру так, чтобы подколенные ямки лежали на плечах.
3. Двигаем бедрами.
4. Повторяем 5 раз по 5 минут.

Ползания

1. Становимся на четвереньки так, чтобы плечи были ниже таза.
2. Ползаем 10 минут 3 раза в день.

Упражнения заставят малыша перевернуться. Когда назначат следующее УЗИ, вы увидите результат.

Что такое наружный акушерский поворот?

Когда срок родов подходит, есть последняя возможность изменить предлежание – искусственным вмешательством – поворотом плода извне. Делают процедуру только врачи из родильного отделения, используя УЗИ.

Врач поворачивает ребенка руками, отслеживая сердцебиение малыша. Обычно процедура заканчивается благополучно, в редких случаях малыш возвращается в обратное положение.

В случае удачи, мама рожает естественным путем. Если нет, может потребоваться срочное кесарево сечение.

Что мешает нормальному течению родов?

Самая частая причина осложнений в ходе родов – узкий таз. Важны даже не столько размеры самого таза, сколько соотношение таза мамы и малыша. Если головка маленькая, то при небольшом сужении таза роды естественным путем возможны. А вот при нормальных размерах таза и крупной головке ребенка прохождение малыша через тазовое кольцо серьезно усложняется.

В этом случае нормальный таз считается клинически узким и назначается кесарево сечение. По-настоящему узкий таз встречается в 7% случаев. Несоразмерность таза и головки – 2% случаев.

Суженый таз – это причина неправильного положения плода – поперечного или косого. Мамы с такими характеристиками записываются на специальный учет с тщательным наблюдением.

Если у вас близнецы

Близнецы – это предпосылки для кесарева сечения, но все зависит от положения первого ребенка. Головное предлежание первого близнеца – возможность родить естественно, даже если второй расположен по-другому.

Читайте: как определяется многоплодная беременность.

Если у первого близнеца тазовое предлежание, то только кесарево сечение.

Чем больше малышей, тем больше шансов пройти через хирургическое вмешательство.

Помните, что тазовое предлежание плода на 34 неделе беременности – не приговор. Все еще можно изменить, если вас наблюдает врач. Берегите себя и верьте, что все будет хорошо.

Причины ТП

Почему плод располагается неправильно? Инстинкт самосохранения существует даже в пренатальном периоде. Ягодицы либо ноги оказываются внизу, если существуют причины, из-за которых переворот для принятия оптимального положения воспринимается как опасность. Предлежание тазового типа может спровоцировать ряд факторов, связанных с:

• плодом: недоношенность, многоплодие, внутриутробные аномалии;
• матерью: маточные опухоли/рубцы, аномалии женского органа, узкий таз, слабость мышц в результате многочисленных беременностей;
• плацентой: мало-/многоводие, обвитие пуповины, предлежание плаценты.

Если при прошлых беременностях было зафиксировано тазовое предлежание, высока вероятность, что к концу срока ничего не изменится. Считается, что свою роль играет и наследственный фактор: если мама в своем пренатальном периоде тоже занимала неправильное положение, малыш может и не перевернуться.

Почему малыш расположен неправильно

Причины тазовых предлежаний достаточно не выяснены, однако выделяют факторы, которые способствуют такому виду предлежаний.

Факторы:

материнские факторы:

• аномалии развития матки;
• опухоли матки;
• оперированная матка;
• отягощённый акушерский анамнез;
• опухоли костей таза;
• узкий таз;
• сниженный или повышенный тонус матки;
• женщина после большого количества беременностей.

плодовые факторы:

• задержка внутриутробного развития;
• врождённые аномалии плода (гидроцефалия);
• неправильное расположение плода;
• недоношенный младенец;
• многоплодие;
• незрелость вестибулярного аппарата плода;
• сниженная двигательная активность;
• пониженный мышечный тонус;

плацентарные факторы:

• предлежание плаценты;
• локализация плаценты в области дна;
• короткая пуповина;
• узлы пуповины;
• многоводие;
• маловодие.

Как протекает беременность при тазовом предлежании

Диагноз тазового предлежания ставят после обследований:

• наружное акушерское исследование по Леопольду:

1. определяют стояние дна матки (выше нормы);
2. при прощупывании над входом в таз выделяется крупная, мягкая неправильной формы предлежащая часть плода, которая не способна к изменению положения, в дне матки — плотная и округлая головка плода, может поворачиваться влево и вправо;
3. сердцебиение плода прощупывается выше пупка;

• УЗИ плода на 32-34 неделе беременности:

На УЗИ в III триместре определяют положение головки плода. Для этого измеряют угол между затылком и позвоночникам малыша. Чем больше угол, тем меньше вероятность самостоятельных родов.

Есть 4 варианта положения головки плода при тазовом предлежании:

1. головка согнута;
2. головка слабо разогнута (поза «военного»);
3. головка умеренно разогнута;
4. чрезмерное разгибание головки («смотрит на звёзды»).

• ЭКГ плода;
• амниоскопия;
• влагалищное исследование во время родов при достаточном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря.

При тазовом предлежании во время беременности могут быть следующие осложнения:

• гестоз;
• обвитие пуповины;
• угроза прерывания беременности;
• задержка внутриутробного развития плода.

Если беременной женщине установили тазовое предлежание плода, то выжидают до 28 недели беременности. Затем, если положение не изменилось, то предупреждают и исправляют тазовое предлежание на головное.

Начиная с 32 недели по 37 женщинам рекомендуют выполнять специальные гимнастические упражнения.

При неудавшихся попытках изменить положение плода, беременную на сроке 37-38 недель переводят в стационар и выбирают тактику ведения будущих родов.

Советы на миллион как заставить малыша перевернуться

Попытки развернуть малыша рекомендуется выполнять с 32 по 37 неделю, затем количество околоплодных вод уменьшается, и ребёнок становится менее активным в своих движениях.

Упражнения нельзя выполнять:

• сразу после еды;
• при гипертонии;
• при гипотонии;
• при многоводии;
• при гестозе;
• при предлежании плаценты;
• при появлении болей во время выполнения упражнения;
• при чересчур высокой активности плода.

Наружный акушерский поворот (метод Архангельского)

Выполняет опытный врач на 36-37 (у первородящих) и 38 неделе (у повторнородящих) беременности под контролем УЗИ и контролем за состоянием плода по КТГ. Метод даёт малышу возможность перевернуться самому, занять своё физиологичное положение. Плод совершает кувырок с помощью рук врача. Метод может привести к преждевременным родам, поэтому женщина должна быть готова к такому развитию событий. Если получилось помочь ребёнку перевернуться, роды проходят естественным путём.

Внутренний поворот

Проводится только во время родов. Из-за большого количества осложнений используется редко.

Одно из самых эффективных упражнений «Инверсия»

Американская акушерка Гейл Талли для профилактики неправильного положения плода придумала упражнение, при котором расслабляются крестцово-маточные связки, и создаётся больше места в нижнем сегменте матки, в результате малыш имеет возможность изменить своё положение.

Упражнение выполняется каждый день, начиная с 35 недели беременности. Советуют выполнять в периоды активности малыша.

Длительность упражнения составляет около 10-15 минут.

Есть несколько вариантов поз этого упражнения.

Главная поза

Техника:

• у края кровати или дивана необходимо встать на колени;
• аккуратно опустить руки на пол, предплечьями касаясь пола соединить пальцы рук вместе;
• голова должна висеть свободно в воздухе, не касаясь пола;
• разрешается слегка покачивать бёдрами во время упражнения;
• не нужно сильно прогибать позвоночник в поясничном отделе, это поможет лучше расслабить связки.

Наклон на твёрдой поверхности

Выполняется сразу после главной позы ежедневно по 20 минут 3 раза в день.

Нужна твёрдая поверхность (по типу гладильной доски), которую кладут под углом 45 градусов.

Женщина ложится на неё так, чтобы голова была внизу, а таз выше головы.

Малыш при этом упражнении получит больше места.

Коленно-локтевая поза

Руки и ноги при этом широко расставлены, голова лежит на руках. Выполняется до трёх раз в день по 10-15 минут.

Поднимание таза

В положении лёжа на спине нужно приподнять таз. Выполняется также 3 раза в день по 15 минут.

Последние две позы являются альтернативами второй позы. Можно менять их после выполнения первого главного упражнения.

Повороты

Беременная женщина переворачивается на правый и левый бок в положении лёжа на кушетке по 10 минут на каждой стороне, процедуру повторяет три раза.

Курс длится 10 дней по 3 раза в день.

Метод просеивания при помощи шарфа Ребозо

Существует специальный мексиканский шарф Ребозо, который расстилают под спину лежащей женщины. Он охватывает тазовые кости, снимает напряжение с позвоночника, снижает боли в пояснице.

Чтобы перевернуть малыша, беременная женщина стоит на коленях, упирается руками на любую опору. В это время специалист обнимает её живот шарфом, массируя подрагивающими лёгкими движениями.

Метод Вебстера

Ягодичная техника американского врача Лари Вебстера (метод внутриутробного давления). Была разработана для того, чтобы восстановить нормальный тазовый баланс и функции органов таза.

Выполняется с 36 недели, способствует расслаблению матки и связок, позволяет расслабить мышцы передней брюшной стенки, что облегчает естественный поворот малыша. Помогает справиться с болью в спине.

Благодаря такой технике крестец и тазовые кости находятся в сбалансированном и правильном состоянии, а связки матки расслабляются: у ребёнка появляется больше места для перемещения.

Эта процедура проходит под контролем специалиста.

Метод горячее-холодное

На область верхней части живота кладут холодный компресс, а вниз живота — тёплый. Это может подтолкнуть малыша отодвинуться от холодного в сторону тёплого, перевернувшись в правильное положение.

Плавание

Нахождение в воде и выполнение простых упражнений может помочь малышу перевернуться в нужное положение.

Лечение музыкой

Наушники прикладываются к нижней части живота, ребёнок должен повернуться в сторону источника звука.

Разговоры с отцом

Общение папы с малышом часто способствует тому, что ребёнок слушается отца и сам переворачивается.

Дыхание

Лёжа на спине, ноги согнуты в коленях. Беременная делает вдох носом, при этом надувается живот, при выдохе — сдувает живот.

Визуализация

Женщина представляет, как её малыш переворачивается в животе и занимает правильное положение. Можно рассматривать картинки.

Метод китайской медицины (прижигание)

Тлеющая палочка сушенной полыни располагается на расстоянии 6 мм от мизинца ноги беременной (точка BL 67), которая расположена рядом с внешним углом пятого ноготка на ноге малыша. Метод работает за счёт повышения физической активности малыша. Выполняется иглотерапевтом. В России не используется данный метод (Бали).

Роды при тазовом предлежании

Об особенностях родов при тазовом предлежании

Период раскрытия

Задача заключается в профилактике раннего отхождения вод, выпадения пуповины.

Женщине назначается постельный режим (на боку, куда обращена спинка плода).

Преждевременное излитие околоплодных вод — частая особенность при таких родах. Чаще наблюдается при ножных предлежаниях.

Это связано с тем, что попка ребёнка не плотно соприкасается с нижним сегментом матки, воды не разделяются на передние и задние. Нет полюса соприкосновения как при головном предлежании, поэтому при первой схватке все количество околоплодных вод устремляется вниз (плодный пузырь растягивается и разрывается). Во избежание этого женщине советуют находиться лёжа на боку и не вставать.

После излития вод женщине проводят влагалищное исследование.

Роды проходят под контролем за состоянием сердцебиения плода, характером сокращений матки.

В норме скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов составляет не менее 1,2 см в час у первородящих и не менее 1,5 см в час у повторнородящих.

Как только появится регулярная родовая деятельность (раскрытие шейки матки составит 3-4 см), роженице назначат введение спазмолитических и обезболивающих препаратов для замедления родовой деятельности, возможна эпидуральная анестезия.

Если будет нарушена сократительная деятельность матки, ставят вопрос об операции кесарево сечение.

Период изгнания

На втором этапе женщине вводят внутривенно капельно окситоцин, чтобы стимулировать сокращение (профилактика слабости потуг) и быстрое раскрытие шейки матки. А в целях профилактики спазма шейки матки могут быть назначены спазмолитики.

По родовому каналу продвигается менее объёмная часть, чем головка малыша (давление на шейку матки меньше), она не может расширить родовые пути до такой степени, чтобы беспрепятственно прошли плечи и головка. Шейка матки раскрывается медленнее, чем при головном предлежании. Ведь процесс раскрытия зависит от давления предлежащей части плода и пузыря, который заполнен передними водами. Плодный пузырь часто вскрывается в самом начале родов.

Все эти факторы влияют на период родов, который затягивается при тазовом предлежании.

При вступлении плечиков малыша в таз могут возникнуть осложнения, опасные для плода: запрокидывание ручек, ущемление в тазу головки. Малышу при этом грозит гипоксия и гибель.

Когда через таз проходят плечи и головка, возникает сдавление пуповины, может быть отслойка плаценты. Если процесс затягивается на пару минут, плоду грозит гибель.

Врачи могут провести эпизиотомию, чтобы избежать разрывов промежности и стенок влагалища.

В третьем периоде родов проводится профилактика кровотечений.

При отсутствии осложнений период после родов протекает также как и при рождении малыша в головном предлежании.

Опасности родов при тазовом предлежании

При естественных родах с тазовым предлежанием плода могут быть следующие осложнения:

• слабость родовых сил в результате преждевременного излития околоплодных вод (при этом обычно вводят внутривенно капельно раствор окситоцина);
• аспирация околоплодными водами при вдохе во время прохождения по родовым путям;
• гипоксия плода;
• повреждение плечевого нервного сплетения;
• инфицирование плаценты, оболочек, матки, плода;
• задержка головки в родовых путях, после того как прошло туловище. Тело малыша не растягивает влагалище так, как это делает головка (в таких случаях могут делать эпизиотомию);
• вколачивание ягодиц в таз при несоответствии размеров плода и таза мамы, слабости родовой деятельности;
• поворот плода спинкой кзади (ущемление головки малыша);
• выпадение пуповины после разрыва плодного пузыря из-за отсутствия полного соприкосновения тела и матки (в таких случаях врачи пытаются заправить пуповину обратно за ягодицы, чтобы предотвратить её пережатие, тем самым обеспечить поступление кислорода к малышу);
• родовые травмы у мамы (разрывы шейки матки, влагалища, промежности, повреждение таза);
• родовые травмы малыша (кровоизлияния, гематомы, повреждения органов, нарушение работы систем органов).

Диагностика

Выявить, что плод расположился ягодицами либо ногами вниз, может только врач. Диагностировать ТП помогают такие методы:

1. Акушерский осмотр (наружный). О неправильной позиции судят по определению крупноватой мягкой части ближе к тазу, тогда как в матке ощущается головка (круглая, подвижная, достаточно твердая). В области пупка будущей мамы (иногда выше него) прослушивается сердцебиение.
2. Влагалищное исследование. Если малыш расположен ягодицами вниз, то внизу определяется мягкая часть. Она достаточно объемная. При ножной/смешанной позиции можно различить внизу стопы.
3. УЗИ. Диагностический метод позволяет не только точно увидеть позицию, которую выбрал малыш, но и оценить степень разгибания головки. Этот показатель обязательно учитывают при выборе способа родоразрешения, ведь чрезмерное разгибание может повлечь за собой ряд повреждений при прохождении малыша через родовой путь.

Если тазовая позиция выявлена до 28-ой недели, то беспокойства она не вызывает: ребенок может повернуться ближе к дате родов. Все, что делают врачи, – наблюдают за плодом в динамике. Если переворот не случился, то с 30-ой недели доктор определяет тактику, направленную на изменение положения. Чаще всего назначается специальная гимнастика, позволяющая скорректировать позицию плода. Делать ее можно только по показаниям и после консультации с гинекологом. Гимнастика действительно эффективна, однако имеет ряд противопоказаний. Например, ее нельзя делать, если у плода есть аномалии, у матери узкий таз или зафиксированы отклонения в развитии матки. Также гимнастика может быть опасной при плацентарном предлежании, многоплодии.

Если исследование показывает, что позиция плода не поменялась к 32-ой недели, то врач начинает обсуждать с пациенткой варианты родов. Окончательное решение принимается на основе наблюдения за беременной, результатов анализов, изучения анамнеза и оценки рисков. Чаще всего проводят плановое КС.

Когда ЕР допустимы

При тазовом предлежании возможны естественные роды, если существует ряд благоприятных факторов. Должны быть соблюдены такие условия:

• Важно своевременно делать всевозможные проверки и анализы

  беременность доношена (до 37 недель не началась родовая деятельность);

• масса плода не превышает 3600 граммов, не меньше 2500;
• предлежание определено как чисто ягодичное либо ягодично-ножное;
• женский пол плода;
• у матери не узкий таз.

Возможность естественных родов при предлежании тазового типа определяет только врач. Важно выбрать квалифицированного специалиста с опытом приема родов при неестественной позиции малыша. В роддоме должно быть все необходимое оборудование для оказания помощи матери и младенцу в случае возникновения осложнений. Только при соблюдении всех условий и факторов допускаются ЕР. Если врач настаивает на КС, то нужно готовиться к плановой операции: акушер-гинеколог лучше знает, какой вариант родоразрешения оптимален с учетом особого расположения плода.

Риски при естественных родах

При неправильной позиции плода врачи часто настоятельно рекомендуют проводить кесарево сечение. Почему? Естественные роды при тазовом предлежании могут быть опасными. Особенно, если беременность не доношена. К распространенным рискам относят:

1. Длительное родоразрешение и родовая слабость. При выходе ребенка ягодицами вперед на матку приходится меньшее давление, поэтому сокращения не такие интенсивные. Это приводит к слабому раскрытию шейки, что опасно осложнениями. Существует риск летального исхода для обоих – матери и крохи.
2. Запрокидывание головки. Когда малыш рождается ногами вперед, высока вероятность запрокидывания головки, что приводит к серьезным родовым травмам.
3. Ущемление пуповины. Это провоцирует гипоксию, ведь приток крови к организму крохи затрудняется.

Не рекомендуются естественные роды при тазовом предлежании мальчиков. Во время родового процесса на мошонку придется существенное давление. Это чревато ее травмами.

К родовому процессу нужно тщательно подготовиться

ЕР при тазовом предлежании имеют свою специфику. Из-за высокой вероятности травмирования головы малыша, промежность матери рассекают после того, как из половой щели показываются ягодицы крохи. Это в некоторой мере снижает риски. В процессе родов врачи обязательно отслеживают сердцебиение младенца. Когда голова малыша оказывается в тазовой части матери, пуповина пережимается. Важно, чтобы это длилось не больше, чем десять минут, ведь затяжное пережатие опасно не только для здоровья младенца, но и несет угрозу его жизни. Чтобы ускорить родовой процесс и исключить длительное пережатие пуповины, применяют стимулирующие препараты. Как они скажутся на здоровье маленького человека – предварительно спрогнозировать невозможно.

Существуют клинические ситуации, при которых следует вести роды при тазовом предлежании через естественные родовые пути.

1. Стремительные роды, отсутствие достаточного времени на подготовку и проведение кесарева сечения.
2. Роды проходят в условиях, когда кесарево сечение влечет за собой больший риск, чем риск перинатальных осложнений при родах через естественные родовые пути.
3. Ввиду недостаточного наблюдения диагноз тазового предлежания поставлен только во втором периоде родов, когда выполнение кесарева сечения технически невозможно.
4. Полностью информированная о повышенном перинатальном риске роженица настаивает на проведении родов через естественные родовые пути.

Кесарево сечение может понизить риск травматизации плода, однако при его извлечении необходимо соблюдать осторожность, особенно при извлечении головки. Манипуляция в этом случае сходна с таковой при проведении родов через естественные родовые пути. Таким образом, неотъемлемой обязанностью акушера остается приобретение и поддержание на должном уровне всех необходимых навыков бережного извлечения плода.

Интранатальные риски для плода

1. Повышенная частота обвития пуповиной или выпадения петель пуповины, что ведет к развитию асфиксии плода. Кроме того, рождающаяся после тазового конца головка при движении по родовому каналу вызывает компрессию пуповины, что также приводит к асфиксии.
2. Опускание ягодиц и туловища на тазовое дно через не полностью раскрывшуюся шейку. В этом случае произойдет запрокидывание ручек и/или ущемление головки. Подобная клиническая ситуация ведет к травматизации и асфиксии.
3. Переломы и вывихи костей конечностей, особенно при запрокидывании ручек.
4. Травматизация органов брюшной полости вследствие компрессии живота руками акушера во время манипуляций.
5. Смещение и переломы позвонков шейного отдела позвоночника вследствие чрезмерного смещения туловища кверху для облегчения рождения головки; особенно часто подобное осложнение происходит при переразгибании головки.
6. Травмы плечевого сплетения вследствие неправильных или чрезмерных тракций за плечики при попытке вывести головку.
7. Переломы основания черепа вследствие давления на туловище плода, если головка находится в полости малого таза.
8. Разрыв намета мозжечка и внутричерепное кровоизлияние вследствие компрессии головки плода во время продвижения через тазовое дно и промежность и последующей резкой декомпрессии в момент рождения (при недостаточно эффективном родовспоможении). Риск внутричерепного кровоизлияния увеличивается при сопутствующей гипоксии плода.

По сути, задача акушера — это защита головного мозга плода во время родового акта; при тазовом предлежании данная задача стоит особо остро. Ключевым моментом является своевременное применение хорошо отработанных пособий и нахождение баланса между чрезмерной, ведущей к травматичным родам «агрессивной» тактикой и необоснованной задержкой оказания пособий, способной привести к асфиксии. В большинстве случаев достаточно минимального вмешательства, но во время родов необходимы постоянный контроль и защита головки плода.

Анестезия

У некоторых пациенток для достижения адекватной аналгезии и обеспечения физиологического протекания первого и второго периодов родов достаточно применить наркотические анальгетики, ингаляционные анестетики и пудендальную блокаду. Эпидуральная анестезия эффективно купирует болевой синдром (поэтому особенно рекомендуется для первородящих), но притупляет ощущение потуг в конце второго периода родов. Это затрудняет дифференциальную диагностику при удлинении второго периода: сложно установить, что является причиной — недостаточные усилия при потуживании или клинически узкий таз. Возможно проведение родоактивации окситоцином, но делать это нужно крайне аккуратно. При повторных родах также назначают наркотические и ингаляционные анальгетики или пудендальную блокаду, т.к. эпидуральная анестезия вызывает приглушение рефлекторных потуг, которые могут начаться преждевременно в конце первого периода родов. Идеальная анестезия — селективная эпидуральная блокада, которая позволяет обеспечивать, с одной стороны, моторную активность, а с другой — достаточный уровень сенсорной блокады. Крайне желательно, чтобы во время всех родов при тазовом предлежании присутствовал анестезиолог для наблюдения за результатом селективной блокады либо проведения экстренного наркоза и/или острого токолиза.

Осложнения родов при тазовом предлежании

Запрокидывание разогнутых ручек

Запрокидывание разогнутых ручек обычно происходит, когда пособие при тазовом предлежании было оказано неправильно, а также если туловище опустилось через не полностью раскрывшуюся шейку матки. Есть две методики, используемые в подобной ситуации.

Пособие Ловсета

Принцип этого пособия основан на факте, что при тазовом предлежании плечики не продвигаются по родовому каналу одновременно. Заднее плечико всегда входит в полость малого таза первым. Захватив таз плода, туловище аккуратно подтягивают книзу, спинка плода располагается косо кпереди. Затем тело приподнимают кверху латерально, что способствует опусканию заднего плечика ниже мыса крестца. Аккуратными тракциями с одновременной ротацией плечики разворачивают на 180°, так что заднее плечико становится передним. Поскольку до ротации плечико находилось в полости малого таза, оно после этой процедуры окажется под лобковой дугой. В таком положении до него можно легко дотянуться, захватить и вывести. Поддерживая спинку в самом верхнем положении, туловище вновь разворачивают на 180 , и второе плечико становится передним, т.е. принимает положение, при котором существует доступ к безопасному его выведению.

Выведение запрокинутой ручки

Эта методика является альтернативой пособию Ловсета, но требует обезболивания в объеме наркоза или регионарной анестезии. Если спинка плода обращена к правому ребру матки, правой рукой берут ножки плода и мягко подтягивают их вверх и влево, что способствует опусканию заднего плечика. Левой рукой проводят вдоль спинки плода, плечика и пальпируют плечевую кость. Достигнув плечика новорожденного, указательный и средний пальцы располагают вдоль передней ручки на уровне локтевого изгиба, затем ручку проводят вдоль лица и низводят. Это способствует тому, что плечико и локоть опускаются до уровня, на котором их можно захватить пальцами и вывести, что обеспечивает рождение всей ручки. В начале манипуляции очень важно не пытаться привести плечико вниз, поскольку это сопряжено с риском его перелома. Ручку легче захватить в области локтевого сустава.

Запрокидывание согнутой ручки

В редких случаях, обычно в результате чрезмерных тракций или некорректно проведенных ротаций, ручка запрокидывается и сгибается в локте таким образом, что плечико оказывается в вытянутом положении, с согнутым локтевым суставом и предплечьем, фиксированным позади затылочного выступа. Попытки подвести ручку вниз обычно приводят к перелому плечевой кости. Правильный подход — ротировать плод в направлении, на которое указывает кисть. В этом случае затылок ротируют, не захватывая саму ручку, одновременно с ротацией происходит сгибание и предплечья, и плечика, что позволяет затем ручку захватить и вывести. В очень редком случае запрокинутыми в согнутом положении оказываются обе ручки. В подобной ситуации ротация облегчит выведение одной ручки, но ухудшит положение другой. Таким образом, следует попытаться ротировать плод в обе стороны, чтобы определить, какая ручка более подвижна, и освободить ее первой. Далее следует выполнить пособие с другой стороны по той же методике. Билатеральное запрокидывание согнутых ручек встречается крайне редко, но является сложной клинической ситуацией.

Ротация головки и туловища в задний вид

Если роды ведет опытный акушер, это осложнение не встречается, поскольку врач корректирует положение головки и спинки плода. Однако если роды до определенного времени проходили без медицинского сопровождения, возможна ситуация, когда туловище уже родилось, а головка находится в заднем виде. Даже в этой стадии еще можно выполнить поворот плода, приподнимая и ротируя его в передний вид. Очень важно, чтобы головка плода ротировалась одновременно с туловищем. Если манипуляция выполнена успешно, конечный этап родов можно завершить пособием Морисо-Смелли—Вейта или наложением акушерских щипцов.

При невозможности провести ротацию плода из-за низкого и фиксированного расположения головки следует также использовать пособие Морисо-Смелли-Вейта или наложить акушерские щипцы. Еще один способ — применить обратное пражское пособие. Одной рукой надавливают на плечики вниз и кзади, одновременно другой рукой приподнимают ножки и осуществляют сгибание туловища плода, что помогает выведению затылочного бугра.

Ущемление головки при не полностью раскрытой шейке матки

Этого осложнения опасаются даже опытные акушеры. Как упоминалось ранее, следует использовать все возможные методы, чтобы убедиться в полном раскрытии шейки матки, прежде чем установить факт начала второго периода родов. Как уже было отмечено, сравнительно малого размера тело плода легко проходит через не полностью раскрытую шейку майки. Если головка расположена не настолько низко, чтобы вызвать компрессию пуповины, следует приложить все усилия для торможения дальнейшего рождения ягодиц и продвижения головки. В большинстве таких случаев раскрытие шейки матки происходит быстро, поэтому удерживать продвижение головки достаточно в течение нескольких минут.

Если головка опустилась низко и подбородок плода фиксирован не полностью раскрытой шейкой, неизбежно происходит компрессия пуповины, соответственно, необходимо экстренно завершить роды. Если шейка матки достаточно эластична, можно аккуратно ввести через нее акушерские щипцы и фиксировать их на головке. Это защитит ее в моменты приложения тяговых усилий и во время прохождения через родовой канал. Если шейка ригидная, необходимо рассечь ее длинными ножницами в двух точках — на 4 и 7 часах условного циферблата. Длина разреза зависит от размера головки плода, но тем не менее должна быть ограничена. Необходимо обеспечить достаточное раскрытие шейки, но следует учесть возможность ранения крупных сосудов.

Экстракция плода за тазовый конец

Процедуру проводят под анестезией и на фоне токолитической терапии. Если ягодицы плода располагаются низко в полости таза, как правило, не требуется больших усилий, чтобы ухватить ножки и завершить роды. Если пальпации доступна только паховая область передней ножки, указательный палец заводят за бедро так, чтобы точка приложения силы была максимально близко к туловищу. Второй рукой можно обхватить запястье оперирующей руки, чтобы увеличить прилагаемое усилие. Если же пальпации доступна вся область паха, рекомендуется каждое из бедер фиксировать указательным пальцем соответствующей руки. Тракции должны совпадать со схватками, перед манипуляцией выполняют эпизиотомию.

При расположении тазового конца плода высоко в тазу тракции на уровне паха не позволяют высвободить ножки. На фоне адекватного обезболивания и токолиза руку проводят вдоль переднего бедра вверх до уровня колена, после чего захватывают голень и ступню. Для облегчения захвата можно применить прием Пинарда — сгибание ножки плода в колене. Одновременно с манипуляциями следует попытаться пропальпировать пуповину и сместить ее в противоположную от оперирующей руки сторону. Желательно, чтобы пуповина находилась между рукой врача и стенкой матки, т.к. в этом случае снижается риск обвития пуповины вокруг ножки. Одновременно следует захватить и заднюю ножку, а при отсутствии такой возможности — переднюю ножку. Следует помнить, что, если не удается захватить обе ножки, тракции прикладывают только к передней, а не к задней. Если по какой-то причине захватывают заднюю ножку, передняя ягодица не может опуститься, фиксируясь на уровне верхнего края лобкового симфиза.

Как только передняя ножка (или обе ножки) выведена вниз, ступню (ступни) необходимо захватить. Тракции выполняют вниз и назад в соответствии с направлением оси таза в верхней его части. Если была выведена только передняя ножка, тракции выполняют вплоть до рождения ягодиц. Затем ротируют плод таким образом, чтобы задняя ножка оказалась передней, после чего захватывают ее и выводят.

Если по ошибке первой была выведена задняя ножка, следует ротировать плод на 180° так, чтобы она стала передней.

Показания для КС

Если малыш не перевернулся, то рассматривают вариант применения хирургических родов. Кесарево часто является единственным вариантом родоразрешения при тазовой позиции. Плановая операция обязательна, если:

• возраст матери превышает 35 лет;
• предыдущие роды были сложными;
• беременность наступила после ЭКО;
• было длительное лечение от бесплодия;
• в период беременности были зафиксированы осложнения;
• у матери узкий таз;
• есть маточные опухоли или рубцы;
• у роженицы диагностировали тяжелые заболевания;
• плод с аномалиями (гипоксия, нарушения развития, прочее);
• наблюдается запрокидывание головки.

Обязательно делают кесарево сечение при предлежании плаценты. Операция показана при ножном типе предлежания. Если позиция смешанная или ягодичная, но роды первые, то врач будут настаивать на оперативном родоразрешении. КС обязательно делают, если неправильно расположен плод мужского пола. Это необходимо, чтобы исключить травмы мошонки.

Особенности операции

Рождение здорового ребенка — мечта любой женщины

Плановое КС при тазовом предлежании предполагает применение анестезии – регионарной/эпидуральной. Вариант обезболивания подбирается совместно с врачом. Если нет противопоказаний, то рекомендуется делать регионарную анестезию. В этом случае роженица остается в сознании. Еще один плюс – минимальное воздействие таких препаратов на малыша.

Операцию делают на пустой желудок. Обязательной является предварительная подготовка. Она включает очистку с помощью клизмы вечером перед КС и повтор процедуры за два часа до оперативного вмешательства. Перед операцией роженице ставят мочевой катетер.
Как проходит сама операция? КС предполагает поперечный разрез передней брюшной стенки непосредственно над лобком. Это – оптимальный вариант, здесь небольшое количество жировой ткани, что способствует быстрому заживлению места разреза. Нижняя маточная секция тоже вскрывается поперек. Однако бывают случаи, когда допускается продольное разрезание. Между областью «пупок – лобок» продольный разрез делают, к примеру, когда на матке есть рубец с предыдущего оперативного вмешательства.

После разреза врач достает малыша из утробы матери. Тазовое предлежание предполагает извлечение младенца особым образом: за таз, ногу либо паховую область. После этого врач с помощью специальных зажимов фиксирует пуповину, извлекает послед.
Маточный разрез зашивается саморассасывающимися нитями. На брюшную стенку тоже накладывают швы, однако их нужно снимать. Происходит это примерно через неделю. Возможно накладывание так называемых «косметических» швов.

Экстренное применение КС

Обычно кесарево сечение при тазовом предлежании плода планируют. Врач оценивает возможность естественных родов, определяет риски и дает направление на плановую операцию или советует будущей маме рожать самой. Однако может случиться так, что акушер-гинеколог допускает роды естественным путем, но в процессе появляются признаки, которые указывают на необходимость применения вспомогательных методов родоразрешения. В таком случае проводят экстренное КС: операцию делают после того, как схватки начались.

Выделяют несколько причин экстренной операции:

• слабая родовая деятельность;
• отсутствие раскрытия при наличии схваток;
• выпадение пуповины/конечностей малыша;
• плацентарная отслойка;
• гипоксия (острая форма).

При наличии любого из этих факторов операция должна быть проведена незамедлительно. От своевременного и правильного решения врача часто зависит жизнь и малыша, и роженицы.

Возможные осложнения

Кесарево при неправильной позиции плода признано оптимальным методом родоразрешения. Почему же тогда врачи рассматривают возможность естественного рождения? Во время или после операции могут возникнуть осложнения. К самым распространенным осложнениям у матери относятся:

• При вынашивании необходимо следовать советам лечащего врача-гинеколога

  обильное кровотечение;

• занесение инфекции;
• повреждение мочевого пузыря/кишечника;
• воспалительные процессы в матке.

Конечно, многое зависит от квалификации врача, который проводит операцию. Однако от сложностей послеоперационного периода нет страховки. Женщина может долго отходить от наркоза, что вызвано индивидуальными особенностями организма. В области шва практически всегда возникают болезненные ощущения, иногда настолько сильные, что требуется введение обезболивающего препарата. Восстановление после операции проходит индивидуально: это зависит от наличия/отсутствия осложнений, ресурсов организма.

Осложнения у малыша

При КС существует вероятность повреждения плода, поэтому так важно внимательно выбирать врача, который будет проводить операцию. Оперативное вмешательство может сказаться на ребенке, даже если операцию прошла гладко. Это связано с тем, что процесс перехода от внутриутробной жизни к жизни вне утробы нарушен. Малыш адаптируется к новым условиям, проходя через родовые пути. При кесаревом этого прохода нет, адаптация может быть сложной. Это выражается в:

• нарушении дыхательной функции;
• сбоях в работе сердца;
• отказе от груди;
• низком тонусе мышц;
• сниженном иммунитете;
• повышенной сонливости;
• медленном заживлении пупочной раны.

Раньше многие беременные боялись КС, отстаивая возможность родов естественным путем. Страх был обусловлен мифом, что после вмешательства дети отстают в развитии от сверстников, у них обязательно появляются проблемы со здоровьем. Ни то, ни другое – неправда. Доказано, что кесарево не влияет на развитие малыша. Что касается здоровья, то проблемы действительно могут быть, но далеко не всегда. Большинство из них решаются быстро: например, иммунитет окрепнет на грудном вскармливании, а нарушение тонуса корректируется с помощью массажа.

Когда при тазовом предлежании врач настаивает на кесаревом – нужно прислушаться. Если правильное положение не принято к назначенному сроку, то хирургические роды в большинстве случаев куда безопасней естественных. Иногда они являются единственной возможностью спасти мать и младенца.